面对甲流，老人、儿童、孕妇如何选择抗流感病毒药？

近期，甲型流感仍在高发期，很多地方陆续出现了甲流病毒集中感染，特殊人群如老人、儿童、产孕妇等是感染流感的高危人群，若发生重症流感，则可导致急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等严重后果，病情严重者甚至导致死亡。

一

[1, 2]重症或有重症流感高危因素的流感样病例应在发病 48 h 内尽早开始抗流感病毒药物治疗 ，早期治疗可获得更好的临床效果，但是在出现流感样症状 48 h 后的治疗也有一定临床获益。常用的抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂、M2 离子通道阻滞剂、血凝素抑制剂及 RNA 聚合酶抑制剂。分类代表药物作用机制神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、帕拉米韦、扎那米韦通过作用于流感病毒表面的神经氨酸酶（NA），起到抑制流感病毒活性的作用，并阻止病毒颗粒从细胞释放，从而抑制流感病毒传播。M2 离子通道阻滞剂金刚烷胺、金刚乙胺通过阻断流感病毒 M2 蛋白的离子通道抑制病毒复制。
由于对目前流行的流感病毒耐药，不建议使用。血凝素抑制剂阿比多尔通过激活 2, 5-寡聚腺苷酸合成酶特异性抑制病毒囊膜和宿主细胞膜的融合，阻止病毒进入宿主细胞，从而阻断病毒的复制。RNA 聚合酶抑制剂玛巴洛沙韦通过抑制病毒基因 RNA 聚合物中的 PA 亚基核酸内切酶活性从而抑制病毒的复制，产生抗流感病毒作用。

二

儿童用药儿童是流感的高发人群及在重症病例的高危人群。每年流感流行季节，儿童流感罹患率为 20%~30% ，某些高流行季节年感染率可高达 50% 左右。对于身体健康的儿童，流感通常有自限性，但对于存在基础疾病（如神经系统、呼吸系统疾病、心血管疾病等）的患儿，则可能造成严重危害甚至死亡，部分无基础疾病患儿也可能导致死亡。虽然接种流感疫苗作为预防流感的有效手段可以显著降低接种患儿罹患流感和发生严重并发症的风险，但是对于无法接种疫苗或疫苗接种不应答的患儿，抗病毒药的使用则极为关键。1、奥司他韦 [4]年龄/体重用法用量1~12 岁≤ 15 kg治疗30 mg/次，bid，疗程 5 d，重症者可适当延长。预防30 mg/次，qd，10 d *。> 15~23 kg治疗45 mg/次，bid，5 d，重症者可适当延长。预防45 mg/次，qd，10 d *。> 23~40 kg治疗60 mg/次，bid，5 d，重症者可适当延长。预防60mg/次， qd ，10 d *。> 40 kg治疗75 mg/次，bid，5 d，重症者可适当延长。预防75 mg/次，qd，10 d *。9~11 月治疗每次 3.5 mg/kg，bid，5 d，重症者可适当延长。预防每次 3.5 mg/kg，qd，10 d *。0~8 月治疗每次 3.0 mg/kg，bid，5 d，重症者可适当延长。预防3~8 月龄：每次 3.0 mg/kg，qd，10 d *。
0~3 月龄：不推荐使用 ，除非急情况下经临床评估必须应用。* 注：说明书中提及磷酸奥司他韦用于流感患者密切接触后的流感预防时，推荐疗程为 10 d；《儿童流感诊断与治疗专家共识（2020 年版）》中，儿童抗流感病毒药物预防推荐疗程为 10 d；《抗病毒药物在儿童病毒感染性呼吸道疾病中的合理应用指南》中，儿童奥司他韦暴露后预防参考疗程为 7 d。 [5]年龄用法用量> 7 岁治疗10 mg/次，bid，间隔 12 h，5 d，重症者可适当延长。
生物利用度低，仅可雾化吸入。预防10 mg/次，qd，10 d。 [6]> 17 岁治疗研究表明，在住院流感患者中使用帕拉米韦 300~600 mg 至少 5 d 治疗的临床耐受性良好。因此，对于无并发症的非重症流感患者，可予 300~600 mg 静脉单次应用。最大剂量不超过 600 mg/d，滴注时间不少于 30 min，治疗 1~5 d，重症可适当延长。预防不推荐用于流感的预防。91 d~17 岁治疗10 mg/kg。预防不推荐用于流感的预防。31~90 d治疗8 mg/kg。预防不推荐用于流感的预防。0~30 d治疗6 mg/kg。预防不推荐用于流感的预防。 [7]年龄用法用量3~6 岁治疗50 mg/次，4 次/d，连续 5 d。预防50 mg/次，每周 2 次，连用 3 周。
已直接接触流感时，需每天服用一次，连续 10~14 d。6~12 岁治疗100 mg/次，4 次/d，连续 5 d。预防100 mg/次，每周 2 次，连用 3 周。
已直接接触流感时，需每天服用一次，连续 10~14 天。> 12 岁治疗200 mg/次，4 次/d, 连续 5 d。预防200 mg/次，每周 2 次，连用 3 周。
已直接接触流感时，需每天服用一次，连续 10~14 天。 [8]年龄体重用法用量> 12 岁40~79 kg治疗症状出现的 48 h 内单次服用，40 mg/次。预防未推荐。≥ 80 kg治疗症状出现的 48 h 内单次服用，80 mg/次。预防未推荐。

三

由于老年人群免疫功能降低、大多患有慢性疾病，更易罹患流感，且易引发严重的并发症；80%~95% 的流感相关死亡病例发生在 65 岁及以上老年人群中。而在流感早期应用抗病毒治疗，则可降低严重并发症发生率、住院率以及死亡风险。研究发现，奥司他韦在用于治疗或预防爆发流感的老年疗养院住院人群时，似乎是安全、有效的。此外，玛巴洛沙韦在用于治疗年龄 ≥ 65 岁老年人时，可显著改善流感症状并缩短其持续时间。药品治疗用法用量预防用法用量奥司他韦 [4]使用剂量同成人，无需调整。
具体为 75 mg，bid， 疗程 5 d。75 mg，qd，疗程 10 d。扎那米韦 [5]使用剂量同成人，无需调整。
10 mg/次，2 次/d，间隔 12 h，疗程 5 d，重症者可适当延长。 注意：扎那米韦吸入剂不推荐用于慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者。未推荐。帕拉米韦 [6]老年人使用资料有限。阿比多尔 [7]65 岁以下：200 mg/次，4 次/d，疗程 5 d。
65 岁以上老年人用药安全性尚不明确。65 岁以下：200 mg/次，2 次/周，连续 3 周；已直接接触流感时，需每天服用一次，连续 10~14 d。
65 岁以上老年人用药安全性尚不明确。玛巴洛沙韦[8]使用剂量同成人，无需调整。
40~79 kg：40 mg/次；
≥ 80 kg：80 mg/次。未推荐。

四

[9]孕产妇是罹患流感重症感染的高危人群。妊娠或产后 4 周的女性，在感染流感病毒后容易发展为重症，出现肺内肺外严重并发症；尤其是在合并其他疾病时，发生重症流感的风险更高。此外，孕产妇流感也可能对胎儿和新生儿产生不良影响。因此，在流感高发季节，准备妊娠和妊娠阶段的女性都属于接种流感灭火疫苗的优先对象。孕产妇抗流感病毒药物治疗原则：1. 与疑似或确诊甲型流感感染者（症状发作前 1 d 至发热症状消退后 24 h）密切接触后，建议预防性应用抗病毒药物。2. 在流感流行季节，孕产妇考虑流感病毒感染时，应尽早开始抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。3. 抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂，在发病 48 h 内开始进行抗病毒治疗，可减少流感并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。妊娠期及哺乳期妇女抗流感药物的选择FDA 妊娠分级为 C 级（可能有害），但也研究表明[10]，奥司他韦在妊娠期使用并未增加胎儿畸形的风险。首选药物，75 mg，2 次/d，po，疗程为 5 d。重症病例剂量可加倍，疗程可延长。FDA 哺乳分级为 L2 级（较安全），目前认为奥司他韦及其活性代谢产物很少排泄到母乳中，用药不影响母乳喂养。FDA 妊娠分级为 C 级（可能有害），但因扎那米韦通过吸入给药，再吸收率降低，且有研究表明孕期使用未增加胎儿畸形的风险 [10]。吸入制剂，主要用于不能口服药物者。每次 10 mg 吸入，2 次/d，间隔 12 h，疗程为 5 d。尚缺乏关于扎那米韦在母乳喂养期间安全性的研究。帕拉米韦 [9]FDA 妊娠分级为 C 级（可能有害），但尚未发现对孕妇及胎儿有严重不良影响。

成人用量为 300- 600 mg，静脉滴注，每日 1 次，疗程 1-5 d，重症病例疗程可适当延长。无研究资料。阿比多尔 [8]慎用。慎用。玛巴洛沙韦 [8]尚无临床研究数据。

五

肝肾功能不全用药

1、肾功能不全用药对于肾功能不全的患者，磷酸奥司他韦和帕拉米韦需要根据肌酐清除率调整剂量，扎那米韦无需调整剂量。奥司他韦 [3]CCr > 60 mL/min：无需调整剂量；
CCr 为 30~60 mL/min：30 mg/次，q12 h，5 d，重症可适当延长；
CCr 为 10~30 mL/min：30 mg/次，qd，5 d，重症可适当延长。
血液透析：透析间期流感症状在 48 h 内加重 , 可在透析开始前给予 30 mg 的起始剂量 ，在每次透析结束后给予 30 mg 剂量。
腹膜透析：建议在透析开始前予 30 mg，之后 30 mg/日。
CCr 为 30~60 mL/min：30 mg/次，qd；
CCr 为 10~30 mL/min：30 mg/次，隔日 1 次。
血液透析：透析间期流感症状在 48 h 内加重，可在透析开始前给予 30 mg 的起始剂量，每 2 次透析结束后给予 30 mg 剂量。
扎那米韦 [5]无需调整。帕拉米韦 [6]CCr ≥ 50 mL/min：无需调整剂量；

CCr 为 30~49 mL/min：200 mg， qd；
CCr 为 10~29 mL/min：100 mg，qd。
血液透析：透析后给予药，根据肾功能调整剂量不适用于流感预防给药。阿比多尔 [7]严重肾功能不全慎用。玛巴洛沙韦 [8]CCr > 50 mL/min，无需调整剂量，中度肾功能不全者数据不全。2、肝功能不全用药对于肝功能不全的患者，奥司他韦、扎那米韦无需调整剂量。药品治疗剂量特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（向上滑动查看）

[1] 成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组. 成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识 [J]. 中华传染病杂志,2022,40(11):641-655.

[2] 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国急诊专科医联体, 北京急诊医学学会, 中国人民解放军急救医学专业委员会. 成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识 (2022 版)[J]. 中国急救医学,2022,42(12):1013-1026.

[3] 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2020 年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2020,35(17):1281-1288.

[4] 磷酸奥司他韦胶囊说明书. 石药集团欧意药业有限公司

[5] 扎那米韦吸入粉雾剂说明书. 葛兰素史克制药（苏州）有限公司

[6] 帕拉米韦氯化钠注射液说明书. 广州南新制药有限公司.2017 年 5 月修订

[7] 盐酸阿比多尔片说明书. 石药集团欧意药业有限公司.2019 年修订

[8] 玛巴洛韦片说明书.Shionogi Pharma Co.Ltd.2021 年 4 月核准.

[9] 中华医学会围产医学分会,《中华围产医学杂志》编辑委员会. 孕产妇流感防治专家共识 [J]. 中华围产医学杂志,2019,22(2):73-78.

[10]《孕期与哺乳期用药》. 科学出版社. 原文第 8 版.