梁韬：乙肝怀孕、母婴阻断（13.3版）

（一）孕24周之前：

1、若肝功能（ALT）持续异常，排除导致 ALT 升高的其他相关因素（如药物、脂肪肝等），建议抗病毒治疗。

2、若未达到抗病毒治疗指征，暂不使用药物，定期复查，至到孕24周再评估。

3、抗病毒治疗期间意外怀孕，① 若使用TDF，可评估生育需求后继续妊娠；② 若使用恩替卡韦，需评估生育需求，有生育意愿，建议换用TDF后，可不终止妊娠；③ 若使用干扰素，需充分知晓可存在的潜在发育风险，孕妇和家属充分商议并权衡利弊，再换用TDF。

4、转氨酶异常对宝宝发育的影响尚无相关研究。

（二）孕中后期：

1、孕24周，查HBV-DNA。若HBV DNA≥2×10^5 IU/ml ，在沟通和知情同意下，可于妊娠24-28周给予TDF进行抗病毒治疗。

2、孕超过28周，若HBV-DNA≥2×10^5 IU/ml，仍建议尽早给予抗病毒治疗。

3、分娩前1-2周应复查HBV-DNA，HBV DNA＜1000 IU/ml，同时宝宝出生后接种乙肝疫苗+免疫球蛋白，被感染可能性极低。

（三）药物选择及对宝宝的安全性：

1、首选替诺福韦（TDF）① 替诺福韦（TDF）为妊娠B级药物 ② 口服TDF治疗孕妇所生婴儿的长期安全性已经得到证实。③ 现阶段使用人数最广泛。④ 生育后还有母乳问题，目前可带药母乳的只有替诺福韦，⑤ 怀孕阶段主要关注安全性，其他孕妈都使用，就没必要自己再冒风险去尝试其他药。

2、若患者存在肾功能不全，可选用丙酚替诺富韦。其他抗病毒药物，不建议孕期使用。

3、护肝药对胎儿发育的影响，尚缺乏研究，避免使用。

4、孕期若有使用其他怀孕相关药物，若无特别标注与替诺福韦的冲突关系，可使用，但建议错开时间服用。

（四）新生儿阻断：

1、出生12h内，尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100 IU；同时在另一侧注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml。注射部位：大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内。

2、乙肝疫苗（10μg/0.5ml）国家免费提供，第一针在生产医院注射，第2针（婴儿1月龄）、第3针（婴儿6月龄）在社区医院注射。乙肝免疫球蛋白不是医院常规提供，需要提前跟医院沟通。在生产前备好。

3、复查乙肝两对半：①可在新生儿出生1周内复查乙肝两对半，但静脉血HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性不作为阻断失败的指标。而HBsAg阴性+HBsAb阳性可作为阻断成功的指标。②完成第三针（6个月）的时候查乙肝两对半，明确是否产生乙肝表面抗体。③若第7个月HBsAg、（或）HBV-DNA阳性，考虑阻断失败，感染乙肝。

（五）羊膜穿刺、胎膜早破与传染：

1、羊膜腔穿刺术：

①对于HBV DNA≥1×107 IU/mL或HBeAg阳性的孕妇，羊膜腔穿刺术会增加胎儿发生宫内感染的风险；

②HBeAg阴性且HBV病毒载量较低时，一项说明性研究显示，行羊膜穿刺术的HBV女性与未行羊膜穿刺术的HBV女性相比，垂直传播率的差异无统计学意义。

③若产科情况允许延迟穿刺，可在羊膜腔穿刺术前窗口期启动抗病毒治疗。

2、足月前胎膜早破-很少有数据探讨足月前胎膜早破作为传播HBV的危险因素，而且现有数据并不一致。因此，这些患者的管理应与未发生足月前胎膜早破的慢性HBV感染女性相同。

3、辅助生殖技术助孕不增加不孕症妇女HBV母婴传播的风险。

（六）产后用药：

1、孕前已抗病毒，产后继续治疗。

2、孕中晚期启动抗病毒：尚有争议，自身酌情决定。

方案一：产后即刻或产后1-3个月停药：

理由：① 免疫耐受期抗病毒治疗效果欠佳，② 由于继续用药疗程不确定，未来还有再要宝宝打算

注意事项：① 停药后多有转氨酶升高，应加强监测。建议停药后连续三个月每月查肝功能 ，后再按照慢乙肝的规范复查。② 但若产后监测转氨酶升高明显（＞2倍上限），建议继续抗病毒治疗。③无需产后立即停药，可选择产后1-3个月停药。

方案二：产后继续用药：

理由：① 停药后转氨酶异常概率较大，存在风险；② 年龄＞30岁，目前支持长期抗病毒；③ 使用TDF时，母乳喂养不是禁忌症；

（七）母乳喂养：

1、未服用抗病毒药物母亲的新生儿，在接受规范的联合免疫后可以进行母乳喂养，母乳喂养并未增加HBV母婴传播的发生率。

2、虽然HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。因此，正规预防后，新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。

3、带药母乳喂养：口服TDF治疗的母亲进行母乳喂养时，婴儿药物暴露剂量远远低于婴儿相对剂量的安全范围（5%~10%）。基于现有的证据及药物代谢动力学数据，产后继续TDF抗病毒治疗的母亲可以母乳喂养。

4、肝功能（ALT）异常是否后可继续母乳喂养：有不少妈妈，因为，产后立即停药出现转氨酶异常。没有证据表明，转氨酶异常会增加宝宝被感染乙肝的风险，也没有证据显示，转氨酶异常会改变乳汁的质量。当然，出现转氨酶异常，需及时评估是否需要继续抗病毒治疗。

（八）男方乙肝相关生育问题：

1、男方有乙肝，无论DNA的复制水平，宝宝出生后，按流程接种乙肝疫苗。

2、应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；若男性干扰素治疗期间男性意外受孕者，安全性未知，需咨询肝病与产科医生，共同评估。

3、应用NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。但为进一步追求安全性，优中选优。

1）已经服用NAs抗病毒药物：可使用（或换用TDF)。TDF在女性孕育中相对安全，那么，理论上TDF在男性的孕育中也更安全。

2）尚未服用抗病毒药物，若未达抗病毒治疗指征，可考虑生育后再抗病毒治疗。

参考文献：

1、中华医学会感染病学分会.中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）[J].中华传染病杂志,2024,42

2、中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J].中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1309-1331.